Luxation mandibulaire

Luxation mandibulaire




Conduite à tenir en urgence
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La luxation de la mâchoire constitue unepathologie
relativement peu fréquente, mais toujoursspectaculaire. Sa prise en
charge et son traitement peuventêtre réalisés par le médecingénéraliste
au domicile du patient à conditiond'agir avant que la contracture des
muscles masticateursn'apparaisse.

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Le diagnostic de luxation mandibulaire est simple.Le
seul piège repose sur l'existence d'une éventuellefracture associée
(condyles ou plus rarement branche montantede la mandibule) qui contre
indiquerait la manœuvre deréduction au domicile du patient et
imposerait le recours auspécialiste. On devra suspecter une telle
fracture dans uncontexte évocateur de traumatisme violent.


Diagnostic

La luxation mandibulaire fait le plus souventsuite à un
effort de bâillement (d'oùl'expression « bailler à s'en décrocher
lamâchoire »). Plus rarement, elle peut êtreconsécutive à un éclat de
rire ou à untraumatisme relativement léger
(gifle, coup de point sur lementon). Elle est responsable d'une
impotence fonctionnelleimmédiate et brutale. Le patient se présente «
labouche ouverte », le menton est abaissé et projetévers l'avant. Les
arcades dentaires sont écartées de 3à 5 cm.
L'occlusion buccale est totalement impossible. Lepatient est incapable
de parler. La salive s'écoule hors de lacavité buccale. L'examen
retrouve une vacuité de lacavité glénoïde de l'articulation
temporo-mandibulaire (ATM).

Conduite à tenir en urgence

La luxation mandibulaire se fait toujours en avantde
l'articulation, le condyle mandibulaire passant devant le
condyletemporal. La réduction consiste à abaisser la mandibuleet à la
ramener en arrière afin que les condylesréintègrent leur position
initiale au sein
descavités glénoïdes grâce à laclassique «manœuvre de Nelaton ».



Manœuvre de Nelaton


Le patient doit être installé face aumédecin, en
position assise. Sa tête est maintenue enposition neutre par un aide
(membre de la famille), ou appuyéefermement contre un mur (si le patient
est suffisammentcoopérant). Le médecin empaume fermement lamâchoire
inférieure du
patient. Il introduit ses poucesen position intra buccale pour prendre
appui sur les faces occlusalesdes molaires du maxillaire inférieur. Les
autres doigtsmaintiennent la mandibule en crochetant le bord inférieur
dela branche horizontale.

La manœuvre à lieu en deux temps :


1/ On exerce, avec les deux pouces, une
pressionimportante et maintenue destinée à abaisser lamandibule, en même
temps que les doigts extra buccauxdisposés sur l'angle de la mandibule
et sur ses bordshorizontaux font basculer la mâchoire vers le bas et
versl'avant (ouverture forcée de la bouche) afin dedésenclaver les
condyles. On doit percevoir un claquementcaractéristique au moment du
déplacement du maxillaireinférieur.


2/ On pousse enfin la mandibule versl'arrière tout en
maintenant la pression vers le bas pourpermettre aux condyles de
réintégrer les cavitésglénoïdes.


La fermeture de la bouche signe laréduction complète de la luxation et donc laréussite de la manœuvre.


Immobilisation

Le maxillaire inférieur doit êtreimmobilisé pour éviter
une récidive de laluxation. On utilise une «fronde mentonnière »réalisée
à l'aide d'une bande de contention de10 centimètres de large qui prends
appui sur le crâne etpasse « en jugulaire »
sous le menton. Le but de cetteimmobilisation, qui sera laissée en place
quelques jours,consiste à limiter l'ouverture buccale sans
l'interdiretotalement (alimentation semi liquide possible).


Prescription

Le traitement médicamenteux d'appoint viseà limiter les
phénomènes douloureux et àluter contre l'installation de la contracture
musculaire. Il reposesur les anti-inflammatoires (Nifluril®), les
antalgiques(Di-Antalvic®) et les décontracturants
(Myolastan®,Decontractyl®).


Les examenscomplémentaires

Dans un second temps la réalisation declichés
radiographiques de contrôle est indispensablepour s'assurer de la
qualité de la réduction et pourrechercher une éventuelle fracture
associéepassée inaperçue. En cas de doute on pourra parfoisavoir recours
à un
panorex ou à des tomographiescomparatives des articulations temporo
mandibulaires. Enfin, uneluxation récidivante doit faire rechercher
l'existence delésion des articulations temporo mandibulaires
(aplatissementdes condyles).


Les trucs et ficelles dumétier

La manœuvre de Nelaton n'est efficace que sielle est
réalisée précocement. Dans le cascontraire, la contracture des muscles
masticateurs qui s'installerapidement compromet sa réussite et impose le
recours auspécialiste (infiltration anesthésique locale
desarticulations temporo mandibulaires, parfois mêmeanesthésie
générale).


La manœuvre de Nelaton est une «manœuvre de force » il
ne faut pas hésiter àmobiliser très fermement la mandibule pour pouvoir
vaincre latension des muscles masticateurs.


Il est prudent de protéger les pouces del'opérateur en
utilisant une compresse maintenue en place pardu sparadrap (risque de
morsure).

Chez un sujet particulièrement anxieux, uneprémédication
anxiolytique peut parfois s'avérernécessaire. Elle repose sur les
benzodiazépines(Valium® 10 mg/IM ou Hypnovel® 5 mg/IM).

Conclusion

La prise en charge en urgence d'une luxationmandibulaire
repose sur une technique de réduction simple etstandardisée (manœuvre
de Nélaton). Cettemanœuvre gagne à être réalisée «au lit du malade » le
plus tôt possible si lescirconstances de survenue de
l'incident ne sont pas en faveur de lacoexistence d'une fracture
associée.