LES AMÉNORRHÉES

موضوع: LES AMÉNORRHÉES الأحد أكتوبر 16, 2011 1:11 am

LES AMÉNORRHÉES

I- DÉFINITION :

L'aménorrhée définit l'absence ou la cessation des règles. Il en existe 2 types

L'aménorrhée primaire, définie par l'absence d'apparition des règles à la puberté.

L'aménorrhée secondaire, définie par l'absence de règles pendant plus de 3 mois.

II- PHYSIOPATHOLOGIE :

Phase proliférative

Hypothalamus GnRH Hypophyse LH, FSH Ovaire Endomètre Phase sécrétoire

Menstruation ou fécondation et nidation

De plus de la GnRH, il y a sécrétion de CRH (corticotrophine RH) agissant sur les surrénales Androgènes.

III- EXPLORATION :

Aménorrhée primaire

L'interrogatoire: Précise

1- L'histoire familiale (ménarche de la mère et des soeurs, environnement familial.)

2- Les maladies génétiques connues. 3- L'age du développement pubertaire.

4- Les antécédents pathologiques (insuffisance rénale et/ou hépatique.)

5- Les traitement antérieurs et en cours.

L'examen physique: Apprécie

1- Le stade de développement pubertaire (taille, poids, etc.)

2- L'examen gynécologique. 3- L'examen général.

Les examen complémentaires:

1. L'échographie pelvienne: Apprécie

1) Présence et taille de l'utérus. 2) Epaisseur de l'endomètre.

3) Présence du col. 4) Présence du vagin.

2. La radiographie du squelette: Apprécie les malformations, surtout du poignet gauche (os sésamoïde.)

3. Les dosages hormonaux (FSH, LH et prolactine.)

Diagnostic étiologique:

Retard pubertaire simple.

Autres diagnostics: A partir de 18 ans, nécessitant des explorations spécifiques.

Aménorrhée secondaire

Toute aménorrhée secondaire est une grossesse jusqu'à preuve du contraire

L'interrogatoire: Précise

1- Les antécédents obstétricaux. 2- Les antécédents gynécologiques.

3- Les antécédents endocriniens.

4- Les traitement antérieurs ou en cours. 5- Le type de contraception.

L'examen physique: Précise

1- La taille et le poids, toute chute pondérale expose à une aménorrhée.

2- L'examen gynécologique: Recherche les signes d'imprégnation oestrogénique et apprécie la perméabilité du col.

3- L'examen général.

Les examen complémentaires:

1. Echographie pelvienne. 2. Dosages hormonaux. 3. Hystéroscopie.

Diagnostic étiologique:

Carence iatrogène.

Autres diagnostics, nécessitant une exploration spécifique:

1) Hyperandrogénie > 1.5 ng/ml Tumeur d'origine ovarienne ou surrénalienne.

2) Hyperandrogénie par déficit en 21B hydroxylase ou d'origine rénale par déficit en 3B déshydrogénase ou en 3.11

hydroxylase.

IV- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :

A- LES AMÉNORRHÉES PRIMAIRES:

1- Avec développement normal des caractères sexuels secondaires et génotype féminin normal (46xx):

Développement normal des la pilosité et des seins, génotype et phénotype normaux. Les signes cliniques sont alors

périodiques et cycliques.

Obstacle mécanique gênant l'extériorisation des règles: Traitement chirurgical.

1) Imperforation hyménéale: Avec stagnation du sang, à l'origine d'hématocolpos (vagin), hématométrie (utérus) ou

hématosalpinx (trompes) avec risque d'endométriose.

2) Diaphragme vaginal (micro-perforé ou non.)

Anomalie du développement embryonnaire mullerien: Traitement chirurgical, rétablir la continuité assurer l'évacuation

1) Syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser: Les 2 canaux de Muller fusionnent normalement de bas en haut. Dans ce

cas, la fusion est basse avec absence de formation en haut donnant le ⅓ inférieur du vagin avec agénésie utéro-vaginale.

L'absence des ovaires est incompatible avec la vie.

2) Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel.

Synéchies utérines: Par accolement des 2 parois utérines (tuberculose.), Traitement par hystéroscopie.

Mutation inactivatrice du gène du récepteur de la LH.

Tumeur hypothalamique ou supra-hypothalamique.

2- Avec développement anormal ou absent des caractères sexuels secondaires: Le dosage de la FSH et LH révèle

Hypogonadisme hypergonadotrope acquis: Avec FSH et LH élevées et absence de réponse de l'ovaire.

Hypogonadisme hypergonadotrope congénital:

1) Syndrome de Turner. 2) Dysgénésie gonadique.

Pseudo-hermaphrodisme féminin: Ovaires + phénotype masculin, congénital ou acquis (aménorrhée secondaire.)

Pseudo-hermaphrodisme masculin ou syndrome de Morris ou testicule féminisant: Par insensibilité périphérique

aux androgènes. Les gonades sont des testicules mais de phénotype féminin (46xy) le taux d'androgène est très élevé. Le

traitement se fait vers 16 – 18 ans par résection de ces gonades. IL n'y a pas de risque de dégénérescence.

B- LES AMÉNORRHÉES SECONDAIRES:

1- D'origine cervicale:

Sténose cicatricielle (IIaire à une électrocoagulation ou une chirurgie.)

Synéchie cervicale. (IIaire à un traumatisme ou une tuberculose.)

2- D'origine utérine: Se traduit d'abord par une hypoménorrhée puis, en cas d'échec au traitement par une aménorrhée

Synéchie utérine (tuberculeuse ou traumatique.)

Curetage abrasif.

Causes pharmacologiques (Anxiolytiques, Chimio et radiothérapie.)

3- D'origine ovarienne:

Ménopause précoce ou insuffisance ovarienne prématurée.

Syndrome des ovaires polykystiques "SOPK" ou syndrome de Stein-Leventhal: Associe aménorrhée secondaire

avec obésité, vergetures, stérilité et anovulation.

Androblastome (tumeur ovarienne virilisante.)

4- D'origine supra-ovarienne hypophysaire:

Adénome à prolactine (Hyperprolactinémie.) Craniopharyngiome.

Causes pharmacologiques (Chimio, radiothérapie, antidépresseurs, Tricycliques, Anxiolytiques, Cimétidine, etc.)

5- D'origine supra-ovarienne hypothalamique et pro-hypothalamique:

Anorexie mentale. Athlète de haut niveau. Stress.

Aménorrhée post-pilule (rétro-control.) Relation Léptine et aménorrhée.

V- TRAITEMENT :

En cas de ménopause précoce:

Dosage des FSH, LH et prolactine Elevé.

Test au progestatif:

1 Si endomètre préparé pour les oestrogènes Règles.

2 Sinon, ménopause Pas de règles.

3 Si test négatif à 3 reprises Ménopause précoce.

Traitement hormonal substitutif.

En cas d'exercice intense:

Réduction de l'exercice.

En cas de synéchie utérine

Résection sous hystéroscopie.

En cas d'anomalie congénitale du vagin

Chirurgie: néovagin.

En cas d'hyperprolactinémie

Traitement étiologique par arrêt des médicaments (cause pharmacologique) ou résection de la tumeur (cause tumorale.)