Comment examiner une radio du thorax ?

Ces clichés illustrent une radiographie thoracique normale postéro
antérieure (PA) et latérale. La radiographie thoracique, qui fait partie
des examens d'imagerie les plus courants en pratique clinique, est
généralement effectuée en présence d'une toux, d'essoufflements, de
douleurs pulmonaires, de traumatismes de la paroi thoracique ou pour
l'examen d'une maladie occulte. Dans le cadre d'une radiographie
standard, on demande au sujet de rester debout, face au film
radiographique ou à la cassette numérique, à 1,80 m du tube
radiographique. Le tube envoie des rayons X de l'arrière vers l'avant du
sujet, c'est à dire de la partie postérieure vers la partie antérieure
(PA). Cette configuration diminue le grossissement du coeur et d'autres
structures médiastinales antérieures situées près du film en position
PA. Les autres facteurs dont il faut tenir compte pour obtenir une
radiographie thoracique de bonne qualité sont le centrage (la trachée
doit être équidistante de la tête des clavicules), la pénétration (le
rachis doit être à peine transparent à travers la densité du coeur) et
l'effort inspiratoire (après un effort respiratoire complet, l'extrémité
antérieure de la sixième côte droite doit être orientée vers le milieu
de l'hémidiaphragme droit).
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 2

À l'unité de soins intensifs et au service d'urgence, les radiographies
thoraciques sont souvent effectuées en plaçant le film derrière le sujet
et le tube radiographique devant le sujet, qui est allongé (supination)
ou légèrement assis (semi verticale). Dans ces conditions, les rayons X
traversent le patient de l'avant vers l'arrière, c'est à dire de la
partie antérieure vers la partie postérieure (AP). Le coeur étant une
structure antérieure, les rayons X divergent lorsqu'ils traversent le
reste de la cavité thoracique avant de se déposer sur le film qui est
derrière le sujet, ce qui provoque un grossissement artificiel du coeur.
Ce cliché radiographique thoracique en position AP semi verticale
démontre une légère cardiomégalie chez un sujet âgé de 93 ans, le
grossissement étant consécutif à la projection AP.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 3

Quelle que soit la technique utilisée pour l'examen, l'interprétation
d'une radiographie thoracique réclame un examen attentif et systématique
de tout le cliché. Il convient d'abord d'examiner la radiographie
thoracique sans connaître les antécédents du sujet, puis de la
réexaminer après avoir pris connaissance des antécédents. En anglais,
plusieurs mnémotechniques servent à mémoriser la procédure
d'interprétation d'un cliché, la plus courante étant ABCDEF : A, airways
(voies respiratoires); B, bones (os); C, cardiomediastinal silhouette (silhouette du coeur médiastin); D, diaphragme, E, expanded lungs/everything else (distension des poumons/tout le reste); F, foreign objects
(corps étrangers). Les voies respiratoires ou la trachée doivent être
dans la ligne médiane et n'accuser aucune déviation ni sténose
indépendante des variations rotationnelles. Ce cliché d'une radiographie
portative en supination AP montre une opacification évidente de toute
la paroi thoracique gauche (deux flèches à deux pointes), qui peut
s'expliquer soit par un remplissage (p. ex., dans le cas d'un
épanchement), soit par une perte volumique (comme dans le cas d'un
collabage du poumon). Dans ce cas, on observe une déviation typique de
la trachée vers la gauche (flèche rouge), indiquant une perte de volume
dans le thorax gauche. Si le thorax gauche était rempli de liquide, il
est fort probable que le coeur et la trachée resteraient dans la ligne
médiane ou dévieraient vers la droite.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 4

Sur une radiographie thoracique, les fractures osseuses (aBcdef) peuvent
facilement passer inaperçues. Sur les radiographies numériques, on peut
les rendre plus évidentes en modifiant manuellement la fenêtre de
visualisation et les niveaux d'affichage. Il est important de bien
examiner les côtes, les clavicules et les os visibles des épaules. Ce
cliché radiographique thoracique AP en supination a été effectué durant
la réanimation initiale d'une victime de plusieurs traumatismes. On
observe une diminution généralisée de la densité du thorax gauche qui
évoque un pneumothorax, bien que l'on ne puisse pas observer le bord
pleural du poumon. Le profil en marches d'escalier des bords normalement
lisses des côtes (flèche noire) dénote plusieurs fractures des côtes
gauches. Les gros artefacts métalliques (flèches bleues) font partie du
système de transport en traumatologie. Ils ne sont pas à l'intérieur du
sujet.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 5

Pour l'analyse de la silhouette du coeur et du médiastin (abCdef), on
évalue la taille, le contour et l'orientation. Il ne faut pas oublier
que le coeur paraît plus gros sur une radiographie thoracique AP que sur
une radiographie PA. Cette radiographie thoracique PA, en position
droite, a été prise chez une jeune femme qui a consulté à la suite de
douleurs osseuses intenses et de fièvre. La taille du contour du
péricarde (flèche blanche à deux pointes) est nettement accrue. Le
rapport coeur thorax (ou rapport cardiothoracique) doit être inférieur à
55 %. Ce rapport était supérieur à 60 % chez cette patiente. Les
vaisseaux pulmonaires centraux sont dilatés (flèches noires). On note un
cathéter à perfusion par dessus le thorax droit (flèche jaune). Cette
patiente présentait une drépanocytose et faisait une « crise » de
falciformation au moment de l'examen. Un échocardiogramme a permis
d'exclure l'épanchement péricardique. Dans ce cas, la cardiomégalie a
été causée par l'anémie chronique grave.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 6

Ce cliché radiographique thoracique AP en position semi verticale a été
pris chez une femme d'âge moyen qui a consulté à cause d'une douleur
thoracique abdominale haute et thoracique inférieure. La radiographie a
permis de repérer plusieurs « masses ». Le coeur est hypertrophié, mais
on ne constate pas de signe d'insuffisance cardiaque aiguë. On remarque
une masse (flèche blanche) au dessus de la silhouette cardiaque,
laquelle s'est révélée être une grosse hernie hiatale. La « masse »
paratrachéale droite (flèche noire) correspond à des vaisseaux tortueux
de la carotide droite et de la veine sous clavière. La douleur
thoracique de la patiente a par la suite été attribuée à une
coronaropathie.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 7

L'évaluation minutieuse du diaphragme (abcDef) doit révéler des bordures
claires et des sillons costo diaphragmatiques aigus des deux côtés.
L'assombrissement du bord diaphragmatique indique un processus
pathologique adjacent. Ce cliché PA a été pris chez un enfant présentant
une douleur thoracique, une toux et une fièvre. Il montre une densité
accrue du poumon inférieur droit (consolidation) avec perte du contour
de l'hémidiaphragme gauche (flèches noires). On observe une densité
accrue le long du thorax latéral, avec diminution de la visualisation du
sillon costo diaphragmatique (flèche bleue). Ce profil correspond à une
pneumonie du lobe inférieur gauche.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 8

Le contour du diaphragme doit normalement être arrondi et lisse. Ce
cliché d'une radiographie thoracique PA et latérale en position
verticale a été réalisé dans le cadre de l'examen d'un enfant qui
présentait une respiration sifflante, une douleur thoracique et des
essoufflements aigus. La radiographie PA de gauche montre une dépression
et un aplatissement du diaphragme (flèches jaunes). Sur la radiographie
latérale, nous voyons une augmentation du diamètre du thorax
antéropostérieur (flèche noire à deux pointes). Ces résultats
correspondent à une rétention d'air dans un cas d'asthme aigu.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 9

Beaucoup de radiologues réservent l'examen de la distension des poumons
pour la fin (abcdEf). Les poumons doivent être bien aérés et dépourvus
de zones d'opacification focales ou diffuses. Sur ce cliché d'une
radiographie thoracique portative AP en supination, nous voyons un bord
bien défini de la densité du lobe inférieur droit (flèches noires) avec
disparition du contour de l'hémidiaphragme droit (flèche blanche à deux
pointes) en raison de l'atélectasie du lobe inférieur. Nous voyons
l'extrémité d'une sonde endotrachéale au niveau de la tête des
clavicules (flèche jaune) et une sonde nasogastrique enroulée dans
l'estomac, sous l'hémidiaphragme gauche (flèche rouge). L'apparition
soudaine de l'atélectasie du lobe inférieur est souvent associée à un
traumatisme, à une intervention chirurgicale et à des affections qui
diminuent le niveau de conscience du sujet.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 10

Les infiltrats bilatéraux d'apparence pelucheuse sont caractéristiques
d'un oedème pulmonaire significatif. Ce cliché d'une radiographie
thoracique AP en supination provient d'un sujet afébrile présentant une
détresse respiratoire grave ; il montre une densité grise, presque
homogène, des poumons inférieurs (flèche noire), indiquant
l'accumulation de liquide dans les espaces alvéolaires. Notez la taille
normale du coeur. Il s'agissait d'un cas d'oedème pulmonaire non
cardiogène. L'atélectasie est observée dans le lobe inférieur gauche
(flèche blanche).
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 11

Cette radiographie thoracique PA en position verticale a été effectuée
dans le cadre de l'examen d'un jeune sujet présentant des sueurs
nocturnes et une perte pondérale. Celui ci n'avait pas d'antécédents de
tabagisme. L'examen démontre une consolidation du lobe supérieur gauche
(flèches jaunes) et une cavité à paroi épaisse contenant un niveau hydro
aérique (flèche noire). Le niveau hydro aérique est le plus souvent
associé aux clichés en position verticale. Les masses kystiques à paroi
épaisse dans le thorax peuvent être des tumeurs pulmonaires avec nécrose
centrale mais globalement, la tuberculose reste la cause la plus
courante de l'excavation pulmonaire.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 12

La présence de corps étrangers (abcdeF), à savoir le matériel de
soutien, peut beaucoup compliquer une radiographie thoracique, mais il
est important de les repérer un par un pour assurer un positionnement
adéquat. Ce cliché d'une radiographie thoracique AP en supination
provient d'un sujet présentant plusieurs foyers traumatiques. Nous
voyons deux sondes thoraciques droites et une sonde thoracique gauche
(flèches blanches). L'extrémité de la sonde endotrachéale (flèche jaune)
est alignée avec l'air dans la trachée et au dessus de l'éperon
trachéal. Dans l'idéal, elle doit être positionnée entre les têtes des
clavicules et l'éperon trachéal. Nous voyons que la sonde nasogastrique
est au dessus de l'estomac (flèche noire). Les fils de l'ECG sont des
distractions visuelles pouvant causer des erreurs diagnostiques. Tous
les fils et toutes les sondes à l'extérieur du sujet doivent être
attentivement repositionnés sur le côté du sujet avant la radiographie.
Dans certains cas, il faut refaire la radiographie pour confirmer le
positionnement d'une tubulure ou d'une sonde.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 13

Les radiographies thoraciques portatives sont réputées pour leur
positionnement inadéquat du sujet, qui est souvent trop tourné d'un
côté. Il est important de se fier à des points de repère pour veiller au
positionnement adéquat des sondes. Ce cliché d'une radiographie
thoracique portative AP en supination a été effectué durant une
réanimation cardio respiratoire d'une femme qui avait reçu une
intubation d'urgence avant d'être transférée dans un service d'urgence.
L'extrémité de la sonde endotrachéale est trop à droite (flèche rouge)
par rapport à la ligne médiane réelle de la trachée (flèche bleue
pointillée). Il se peut que la trachée (qui apparaît comme une colonne
d'air claire) soit décalée par rapport à la ligne médiane à cause du
positionnement du sujet (rotation) ou d'un processus pathologique. Nous
constatons une distension de l'estomac à cause de l'air. Il s'agit d'un
exemple d'installation d'une sonde oesophagienne endotrachéale. Bien que
la sonde endotrachéale ait été repositionnée après cet examen, la
patiente est décédée après l'échec de la réanimation cardio
respiratoire.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 14

On installe souvent des tubulures centrales chez les patients gravement
malades. Les radiographies thoraciques servent à vérifier leur
positionnement adéquat et à exclure les complications durant leur
installation. Dans l'idéal, l'extrémité d'une tubulure centrale doit se
trouver à la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette
droite. Cet emplacement permet la perfusion de volumes importants de
liquides ou de médicaments. Si les tubulures sont installées sans l'aide
d'un fluoroscope, leur emplacement doit être confirmé avant leur
utilisation. Ce cliché d'une radiographie thoracique AP montre une
tubulure centrale à gauche, qui a traversé la ligne médiane et qui est
probablement dans la veine sous clavière droite (flèches). On note
également une sonde endotrachéale.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 15

Lorsque plusieurs tubulures centrales se chevauchent, il peut être plus
difficile de déterminer leur emplacement. Ce cliché d'une radiographie
thoracique portative AP montre une tubulure dans la veine jugulaire
interne droite et une tubulure dans la veine sous clavière droite. En
suivant le cheminement de chaque cathéter, depuis le point d'insertion
jusqu'à son extrémité, nous voyons l'extrémité de la voie de perfusion
sous clavière dans la partie inférieure de la veine cave supérieure
(flèches blanches) et l'extrémité de la voie de perfusion jugulaire
interne dans l'oreillette droite (flèches noires). Il existe un risque
théorique d'activité arythmogène si la tubulure est à l'intérieur de
l'oreillette droite, auquel cas elle doit être retirée.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 16

Heureusement, les complications graves liées à l'emplacement d'une
tubulure centrale sont rares. Ce cliché d'une radiographie thoracique
portative AP en supination a été réalisé dans le cadre de l'examen d'une
douleur thoracique et d'essoufflements après l'installation d'une
tubulure sous clavière gauche. Un gros pneumothorax gauche est survenu
(flèche jaune à deux pointes). Nous voyons bien le bord du poumon gauche
(flèches noires). L'extrémité distale de la tubulure veineuse est notée
dans la veine cave supérieure (flèche rouge). Compte tenu de la
proximité du sommet du poumon gauche par rapport à la veine sous
clavière gauche, le pneumothorax est un risque reconnu lié à
l'installation d'une tubulure centrale. Le patient est également porteur
d'une sonde endotrachéale. On remarque l'extrémité de la tubulure
(flèche blanche) au dessus de l'éperon trachéal et sous les clavicules.
1192377 (Slideset Comment examiner une radio du thorax ?) - slide 17

Les stimulateurs cardiaques font partie des dispositifs le plus souvent
observés sur une radiographie thoracique. L'emplacement habituel d'un
stimulateur cardiaque se trouve dans la paroi du thorax antérieur gauche
supérieur (flèche noire). Un ou deux fils peuvent être reliés au
stimulateur cardiaque. Les fils reliant le stimulateur aux électrodes
intracardiaques doivent être intacts (flèche jaune). Le positionnement
typique des électrodes cardiaques est dans le ventricule droit (flèche
rouge) s'il y a un seul fil, et dans l'oreillette droite aussi si le
stimulateur est relié à deux fils. Il est important de comparer le
positionnement des électrodes avec celui d'examens antérieurs à cause du
risque de délogement des électrodes.